L’endométriose : causes et symptômes

L’endométriose est une maladie gynécologique chronique, dont les causes sont encore mal identifiées. Caractérisée par la présence anormale de fragments d’endomètre hors de l’utérus, la maladie provoque des douleurs plus ou moins intenses dans la région pelvienne.

Pourquoi les cellules de l’endomètre migrent-elles hors de l’utérus ?

Tapissant l’intérieur de l’utérus, l’endomètre est un tissu qui s’épaissit sous l’effet des hormones, pour accueillir un éventuel embryon. En l’absence de fécondation, la muqueuse utérine se détache et les règles apparaissent. En présence d’endométriose, des cellules de l’endomètre se développent hors de l’utérus (dans la région pelvienne ou hors du pelvis), parfois autour de plusieurs organes.

Si les causes de cette maladie sont encore mal identifiées, plusieurs explications sont aujourd’hui avancées. Les fragments d’endomètre pourraient migrer hors de la cavité utérine au moment des règles, via les trompes (fuites de sang et de cellules de l’endomètre, ou « menstruations rétrogrades »).

Des cellules de l’endomètre pourraient aussi passer dans la circulation sanguine ou la lymphe pendant les menstruations, et se déplacer vers les organes de l’abdomen (comme des métastases). Des cellules du péritoine pourraient enfin se transformer en cellules de l’endomètre, et ensuite réagir selon le cycle hormonal.

Certaines femmes présentent également plus de risques de souffrir de cette maladie (en cas d’antécédents familiaux, de cycles menstruels courts, de règles abondantes ou précoces, ou encore d’une malformation du col de l’utérus).

Quels sont les symptômes de l’endométriose ?

Les fragments d’endomètre qui se développent hors de l’utérus sont sensibles aux hormones ovariennes. Évoluant au rythme du cycle hormonal, ils prolifèrent et saignent. Mais à la différence de l’endomètre présent dans l’utérus, ces tissus ne sont pas évacués au moment des règles. Progressivement, une inflammation locale se développe avec l’apparition d’irritations, de kystes, d’adhérences et de tissu cicatriciel sur les organes touchés.

Les lésions d’endométriose provoquent alors des symptômes caractéristiques, qui dépendent notamment de la localisation des fragments d’endomètre (trompes de Fallope, ovaires, péritoine, rectum, vessie, parfois côlon, col de l’utérus, vagin ou vulve…). En général, des douleurs intenses apparaissent pendant l’ovulation et pendant les règles : si elles sont souvent ressenties au niveau du bas-ventre, elles peuvent également irradier dans le bas du dos et parfois dans l’une des deux jambes (comme une douleur sciatique). Les douleurs de l’endométriose peuvent s’aggraver pendant les rapports sexuels, et être ressenties à l’émission de l’urine ou des selles. La maladie peut également provoquer des problèmes urinaires et digestifs, et une infertilité.

Dans de nombreux cas, le diagnostic de l’endométriose est retardé de plusieurs années. La prise d’une pilule contraceptive à l’adolescence masque en effet souvent les symptômes de la maladie. L’endométriose n’est alors détectée qu’à l’issue d’une consultation pour des difficultés de procréation. Le diagnostic est confirmé après un examen clinique et une échographie pelvienne (d’autres examens d’imagerie sont parfois réalisés).

Endométriose et grossesse : quelles difficultés ?

L’endométriose peut rendre la fécondation difficile, et être à l’origine de certaines complications pendant la grossesse. Et même si les symptômes de la maladie peuvent parfois régresser pendant cette période, la grossesse ne permet pas de guérir l’endométriose.

Des troubles de la fertilité

En plus de provoquer des douleurs intenses, parfois invalidantes, l’endométriose peut-être à l’origine de troubles de la fertilité. Aujourd’hui, la moitié des cas d’infertilité féminine serait due à une endométriose (avec la présence de lésions sur les ovaires, les trompes de Fallope et le péritoine). Alors pourquoi l'endométriose rend parfois stérile ?

L’endométriose peut gêner la reproduction à différentes étapes. En plus d’avoir un impact sur l’ovulation, la maladie peut provoquer une diminution de la réserve folliculaire et des troubles de la captation ovocytaire (après l’ovulation, l’ovocyte a du mal à être capté par la trompe de Fallope). Elle peut être à l’origine de troubles du transport des gamètes, de troubles de la fécondation (les fragments d’endomètre peuvent gêner la rencontre entre l’ovocyte et les spermatozoïdes) et de troubles de l’implantation ou de la nidation (l’ovule fécondé ne réussit pas à se fixer à la paroi de l’utérus).

L’endométriose est aussi à l’origine de troubles anatomiques, qui peuvent rendre la fécondation difficile : des adhérences au niveau des trompes et des ovaires, des kystes d’endométriose sur les ovaires (endométriomes ovariens), une compression ou une obstruction des trompes… Enfin, lorsque les rapports sexuels aggravent les douleurs d’endométriose (dyspareunies), ils sont naturellement moins fréquents : les chances de grossesse diminuent en conséquence.

Toutes les femmes ne sont pas concernées par ces difficultés, et une grossesse spontanée reste toujours possible en cas d’endométriose (notamment en cas de lésions minimes). Lorsque des lésions d’endométriose ont été enlevées avant la grossesse (traitement chirurgical), la femme peut aussi tomber enceinte naturellement sans difficultés particulières (sauf s’il existe une autre cause d’infertilité).

Une grossesse surveillée

Les femmes enceintes qui souffrent d’endométriose font l’objet d’une surveillance accrue pendant leur grossesse (naturelle ou non). La maladie peut en effet provoquer des douleurs : lorsque l’embryon se développe et grandit, il peut appuyer sur des nodules ou d'autres lésions d’endométriose, et tirer sur des adhérences. Les ligaments ont également tendance à s’étirer au cours du premier et du troisième trimestre de grossesse, ce qui peut accentuer les douleurs.

Lorsque les lésions d’endométriose sont présentes à l’intérieur de l’utérus (adénomyose), la nidation de l’embryon peut être gênée : il existe alors un risque de fausse couche. Hypertension gravidique ou pré-éclampsie, fœtus de petit poids, rupture prématurée des membranes, naissance prématurée, accouchement par césarienne, hémorragie post-partum… D’autres troubles et complications de la grossesse pourraient être dus à l'existence de cette maladie (sans qu'il n’existe encore de certitudes à ce propos).

Néanmoins, toutes les femmes atteintes d’endométriose ne vivent pas nécessairement une grossesse pathologique. Elles peuvent en effet profiter d’une grossesse sans aucune complication, et accoucher par voie basse. Chaque grossesse reste unique, et nécessite une surveillance adaptée.

La grossesse peut-elle guérir l’endométriose ?

Si les douleurs peuvent être plus marquées au début de la grossesse, les symptômes de l’endométriose ont ensuite tendance à s’estomper, grâce à la modification des taux hormonaux. En effet, pendant la grossesse, le taux de progestérone augmente : cela stoppe la prolifération et le saignement des lésions d’endométriose.

Si l'endométriose est mise en sommeil jusqu'à l’accouchement, ses symptômes réapparaissent en général avec les premières règles (au retour de couche). La grossesse ne permet donc pas de guérir la maladie. Mais si la femme allaite ou prend une pilule contraceptive qui supprime totalement ses règles, elle peut éviter ses symptômes douloureux pendant une période plus longue.

Comment tomber enceinte avec de l'endométriose ?

Si la maladie n’est pas prise en charge, elle progresse et continue à évoluer : les problèmes de fertilité ont alors tendance à s’aggraver (c’est pourquoi les médecins conseillent de ne pas trop retarder la première grossesse en cas d’endométriose). Mais heureusement, plusieurs types de traitements peuvent aujourd’hui être envisagés en cas d’endométriose et de désir de grossesse.

La chirurgie

En cas d'endométriose, une opération peut être envisagée avant le début de la grossesse. Le déroulement de l’intervention doit être expliqué avec précision à la patiente, de même que les bénéfices attendus, les risques encourus et les étapes de la convalescence.
Pratiquée généralement sous coelioscopie (parfois en laparotomie), elle consiste à détruire ou à retirer les lésions d’endométriose qui gênent la fécondation (les kystes, les adhérences…). Néanmoins, toutes les lésions ne peuvent pas toujours être retirées (de nouvelles lésions peuvent également apparaître quelques mois ou quelques années après).

La PMA

Si l’endométriose récidive trop fréquemment, que l’intervention chirurgicale n’est pas adaptée ou qu’elle ne permet pas à la femme de tomber enceinte, le médecin peut proposer au couple une aide à la procréation médicalement assistée (PMA, ou AMP pour assistance médicale à la procréation).

Il existe aujourd’hui plusieurs techniques d’assistance médicale à la procréation :

• l’insémination artificielle : le sperme du conjoint ou d’un donneur est recueilli et préparé. Il est ensuite injecté directement dans l’utérus de la femme, au moment de l’ovulation. En général, la femme suit d’abord un traitent hormonal, qui permet de stimuler son ovulation et d’obtenir des follicules matures, susceptibles d’être fécondés ;

• la fécondation in vitro (FIV) : plus invasive (et plus coûteuse), cette technique d’AMP consiste à mettre en contact un ovule et un spermatozoïde hors utérus, en laboratoire. La femme suit d’abord un traitement hormonal fortement dosé, pour obtenir un maximum de follicules matures. Ces derniers sont ensuite prélevés et envoyés en laboratoire : les spermatozoïdes sont mis en contact avec les ovules, à l’extérieur du corps de la femme. Après la fécondation in vitro et quelques jours de développement, un ou plusieurs embryons sont injectés dans l’utérus de la femme ;

• la FIV ICSI (avec micro-injection, ou « intracytoplasmic sperm injection ») : un spermatozoïde est directement injecté dans l’ovocyte. Cela permet de sélectionner le plus vigoureux et d’augmenter les chances de succès.

La technique utilisée dépend notamment du parcours de la patiente, et de ses souhaits.

Sources :

https://www.vidal.fr/maladies/sexualite-contraception/endometriose.html

https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/endometriose/suivi-medical-grossesse-vie-quotidienne

https://www.endofrance.org/la-maladie-endometriose/symptomes-endometriose/infertilite/

https://www.endofrance.org/la-maladie-endometriose/faq-foire-aux-questions/