Le tabagisme, un problème de société

Ramené en Europe par les Conquistadors, le tabac doit son implantation sur le sol français à Jean Nicot, Ambassadeur du Roi de France au Portugal, en 1560.
Quelques siècles plus tard, le tabac, plus qu'un simple phénomène de mode, est devenu un phénomène médico-socio-économique d'ampleur mondiale. Ainsi, l'OMS estime à 1,1 milliard la prévalence du tabagisme dans le monde, soit un tiers de la population âgée de plus de 15 ans.

L'usage du tabac n'est pas sans effet délétère sur la santé. Depuis le début des années 50, la nocivité de la consommation de cigarettes, pipes, cigares, et de toutes les formes possibles de tabac a été clairement établie.

En 1990, on estimait en France à 60000 le nombre de décès par an imputables au tabac soit 11,2% de l'ensemble des décès.

• 60 000 décès, c'est plus que la totalité des décès dus aux accidents de la route + aux drogues illégales + aux cirrhoses alcooliques + aux suicides !
• 60 000 décès, c'est comme un Boeing 747 qui se crasherait avec 400 passagers tous les deux jours sur l'aéroport de Roissy.

Le tabac est donc la première cause de mortalité évitable.

Dans les projections pour 2025 il est prévu 160 000 décès par an, pour l'ensemble de la population :

• avec multiplication par 2 des décès masculins et par 10 des décès féminins ;
• avec 40% des décès avant l'âge de 45 ans ;

L'avenir semble sombre en raison de l'augmentation du tabagisme féminin (28 à 33%), de l'augmentation de la dépendance au tabac chez les adolescents (14% chez les jeunes de 10 à 14 ans) et de la forte implantation du tabac dans les pays en voie de développement.
Les coûts engendrés (médicaux, pertes de production...) s'approchent des 21 milliards d'euros par an. L'enjeu de santé publique est donc de taille.

Problématique du service tabagisme

La notion d'aide au sevrage tabagique est récente dans l'exercice médical et pharmaceutique et encore nombreux sont ceux qui pensent que s'arrêter de fumer est uniquement une histoire de volonté.
Malheureusement, la réalité est bien plus complexe : la maturation personnelle de chaque individu face à son tabagisme et à la dépendance qu'elle occasionne nécessite une connaissance approfondie de la question du sevrage afin de pouvoir aider au mieux le fumeur.

• Pourquoi arrêter de fumer ?

C'est en étudiant la composition de la fumée de cigarette que l'on réalise à quel point le tabac peut être dangereux pour l'organisme humain qui en consomme régulièrement. La variété des substances et de leur forme (gaz ou particules) entraîne une grande diversité de pathologies plus ou moins bien curables à l'heure actuelle.

Une caractéristique supplémentaire du tabac est son effet direct sur l'entourage du fumeur. A la différence de l'héroïnomane qui n'injecte sa substance que dans ses propres veines, le fumeur, quant à lui, contamine par la fumée de sa cigarette tout son environnement. L'entourage du fumeur peut donc se retrouver malade d'un tabac qui n'est pas le sien.

• Rappel sur la fabrication des cigarettes :

La fabrication des cigarettes est réalisée à partir des feuilles de tabac. Chaque cigarette comporte environ 1g de tabac, et il y a entre 15 et 25 mg de nicotine par gramme de tabac. Si on regarde les données qui figurent sur un paquet de cigarette, on retrouve la composition en nicotine et en goudrons. Il faut savoir que les goudrons ne sont présents qu'après combustion de la cigarette et que ce chiffre n'est que le rendement obtenu par la machine à fumer des fabricants de cigarettes (le réglage de ces dernières étant à leur entière discrétion et ne correspondant pas à la façon de fumer des individus).

Attention : Les cigarettes "light" sont une fausse sécurité. En effet, ce sont des cigarettes normales dont le filtre est percé d'évents d'aération afin de diluer la fumée ; le fumeur a donc tendance à modifier sa façon de fumer : obturation par les lèvres ou les doigts des pores d'aération, bouffées plus importantes, plus rapprochées, ou à fumer davantage pour obtenir la quantité de nicotine dont il a besoin !

• Composition de la fumée de cigarette :

Lorsqu'un individu consomme une cigarette, il se forme trois courants de fumée : le courant principal ou primaire qui correspond à ce qui est directement inhalé par le fumeur, le courant secondaire qui s'échappe de l'extrémité incandescente et le courant tertiaire qui est la fumée expulsée par les poumons du fumeur. Pour ces trois courants, on distingue deux phases :

- La phase gazeuse : essentiellement air, O2, CO, acide cyanhydrique (mais aussi de nombreuses autres substances à effets toxiques ou cancérogènes).

- La phase particulaire, composée principalement d'eau, d'alcaloïdes et de goudrons à effets toxiques ou cancérogènes.

On dénombre environ 4 000 substances différentes dans une cigarette !

Effets nocifs du tabac sur l'organisme du fumeur

Les effets néfastes de la consommation du tabac sur la santé sont connus depuis les années 50.

Ils sont le résultat de l'interaction entre le corps humain et les substances décrites précédemment (irritants, cancérogènes, monoxyde de carbone, nicotine). On déplore plusieurs types de pathologies résultant de la consommation de tabac et principalement :- Les cancers, avec en particulier un lien extrêmement étroit avec les cancers broncho-pulmonaires et les cancers des voies aéro-digestives supérieures.- Les pathologies respiratoires non néoplasiques.- Les pathologies cardio-vasculaires.

• LES CANCERS

Plusieurs types de cancers sont étroitement liés à la consommation de tabac. Ils sont le fait de l'action conjuguée de substances irritantes comme les phénols ou les oxydes d'azote, et des cancérogènes telles les amines aromatiques polycycliques. Il existe une corrélation entre la durée du tabagisme, la quantité de tabac fumé et la survenue de cancers.
Il a été mis en évidence des cofacteurs s'ajoutant au risque engendré par la consommation de tabac qui sont l'exposition à l'amiante, à certains polluants industriels, aux amines aromatiques et à des substances radioactives (telles que le radon, que l'on retrouve dans certaines mines ou dans les roches granitiques...).

Les cancers de la sphère ORL et des voies aéro-digestives supérieures :
Ils sont représentés essentiellement par le larynx, le pharynx, la cavité buccale et l'oesophage.

Les cancers broncho-pulmonaires :
La population porteuse de cancers broncho-pulmonaires est très largement représentée par les fumeurs. Le type histologique le plus répandu chez les fumeurs est le cancer épidermoïde. En moyenne, le risque est multiplié par 10 chez les fumeurs par rapport aux non fumeurs.

Les autres cancers :
Il s'agit des cancers de l'estomac, du pancréas, du col utérin, du rein, de l'uretère et de la vessie.

• Les pathologies respiratoires non néoplasiques :

Les cancers ne sont malheureusement pas les seules pathologies atteignant l'arbre respiratoire.- Les bronchites chroniques obstructives : ce type de pathologie ne touche que 8% des non fumeurs alors que plus de la moitié des fumeurs en est atteinte.- L'emphysème : complication des bronchites chroniques obstructives.

• Les pathologies cardio-vasculaires :

La toxicité cardio-vasculaire de la cigarette a été mise en évidence par de nombreuses études. Les mécanismes sont multiples.

Les effets vasculaires des composants de la cigarette :
La nicotine possède un effet sympathicomimétique qui entraîne une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Elle est aussi responsable de spasmes au niveau coronarien (ce qui entraîne une hypoperfusion du muscle cardiaque).
La présence de CO augmente le taux de carboxyhémoglobine (HbCO) et donc entraîne une baisse de l'oxygène disponible. Cette élévation d'HbCO va accroître l'agrégation plaquettaire et le fibrinogène.

Chez un sujet non fumeur, le taux HbCO est de 1 à 2%, alors qu'il peut atteindre 20% chez un gros fumeur !

Les effets biologiques :
Il résulte de la consommation de tabac une multitude d'effets biologiques :- modification du profil lipidique ;- insulino-résistance ;- suractivation plaquettaire ;- augmentation du fibrinogène ;- hyperleucocytose ;- augmentation de la viscosité sanguine et de l'agrégation érythrocytaire ;- dysfonction endothéliale.
Les pathologies qui en résultent sont extrêmement variées :

• coronaropathies ;
• infarctus du Myocarde (IDM) Le risque relatif (RR) d'IDM sera multiplié par 3 pour une consommation de plus de 20 cigarettes par jour et multiplié par 2 pour une consommation de 10 cigarettes /jour par rapport aux non fumeurs ;
• mort subite (le risque relatif est multiplié par 10) ;
• cardiomyopathies ;
• hypertension artérielle ;
• arythmies ;
• accidents vasculaires cérébraux (RR multiplié par 2,4) ;
• athérosclérose des membres inférieurs (RR multiplié par 3 si la consommation est supérieure à 20 cigarettes par jour).
• Les fumeuses sous contraceptif oral ont un risque multiplié par 10 de décès par IDM et par 22 d'hémorragie méningée par rapport aux non fumeuses.

Le bénéfice à l'arrêt est majeur car il y a une diminution de 50% du risque de décès par maladies vasculaires après un an de sevrage complet.

Le tabac touche donc une très large variété d'organes et entraîne des pathologies sévères pour lesquelles le pronostic est très souvent réservé : il est en France la première cause de décès prématuré.
Il a été démontré l'augmentation du risque relatif en fonction de la durée du tabagisme et la quantité de cigarettes fumées. Ainsi, après 30 ans de tabagisme, le risque relatif de cancers liés au tabac est multiplié par 2 et celui du cancer du poumon par 5. Même si les ex-fumeurs ne retrouvent pas un risque relatif égal à celui des personnes n'ayant jamais fumé, les bénéfices de l'arrêt sont cependant majeurs.

• Les traductions cliniques de l'intoxication tabagique

Chacun a pu constater à la pharmacie chez les fumeurs :

• dents et doigts qui jaunissent ;
• teint blafard ;
• essoufflement rapide ;
• voix altérée ;
• rides accentuées ;
• altération des gencives pouvant aller jusqu'au déchaussement des dents ;
• mauvaise haleine ;
• perte du goût ;
• ralentissement des processus de cicatrisation ;
• extrémités froides.

Effets nocifs du tabac sur l'entourage

• Le tabagisme passif

Définition : Intoxication involontaire d'un sujet non fumeur par la fumée dégagée dans son voisinage par un ou plusieurs fumeurs.

La mise en évidence des marqueurs du tabagisme dans l'organisme des personnes non fumeuses en contact avec des fumeurs a été réalisée et elle est une preuve biologique du tabagisme passif.

Il paraît donc logique d'envisager que les fumeurs passifs souffrent de ces composants.

• Chez l'enfant

Il a été établi plusieurs effets pathogènes après exposition à la fumée de cigarette.
Ainsi, il existe une augmentation du risque :

• d'infections respiratoires basses (+72% si la mère est fumeuse) ;
• d'otites récidivantes de l'enfant (+48% si les 2 parents fument) ;
• de crises d'asthme et de râles ;
• de retard de croissance intra-utérine et petit poids de naissance (même chez des mères non fumeuses) ;
• de morts subites du nourrisson (multipliées par 2) ;

• Chez l'adulte

Les deux pathologies incriminées sont les cancers broncho-pulmonaires (+26%) et les accidents coronariens (+25%).

• Tabac et grossesse

La proportion de femmes enceintes fumeuses est passée de 10% en 1972 à 25% en 1995.

Il a été clairement établi plusieurs effets délétères de la cigarette même pour des consommations de tabac dites "modérées":

• augmentation du délai nécessaire à la conception ;
• retard de croissance intra-utérine (le poids de naissance moyen est inférieur de 200 gr par rapport aux non- fumeuses même avec une consommation de 5 cigarettes par jour) ;
• augmentation de la prématurité ;
• augmentation du risque de mort subite du nourrisson avec une relation effet dose importante ;
• rupture prématurée des membranes, hématome rétroplacentaire, placenta bas.

L'arrêt du tabagisme est bénéfique à tout âge et pour toutes les pathologies attribuables au tabac. Il n'est donc jamais trop tard pour arrêter de fumer.

Il est nécessaire que le fumeur décidé à s'arrêter trouve face à lui une aide et un suivi médical ou paramédical approprié.

La notion de dépendance

Définition de l'OMS, 1975 : "c'est un état psychique et parfois physique résultant de l'interaction entre un organisme vivant et une substance, caractérisé par des réponses comportementales et autres, qui comportent toujours une compulsion à prendre la substance de façon continue ou périodique de façon à ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l'inconfort de son absence (syndrome de sevrage). La tolérance peut être présente ou non (la tolérance est le fait que le produit perde de son efficacité ce qui conduit à augmenter les doses pour avoir le même effet)."
Le tabac est une des drogues les plus redoutables en matière de dépendance.

Ainsi, si on se réfère au tableau 1 ci-dessous, on réalise l'engrenage du fumeur qui commence son intoxication. Il suffit d'une si petite exposition pour devenir dépendant que l'adolescent qui au départ n'apprécie pas la cigarette pour son plaisir gustatif va rapidement devenir un fumeur à part entière. Dans ce cas, ce n'est plus la reconnaissance sociale, l'appartenance à un groupe ou le plaisir de l'interdit qui va le conduire à persévérer dans son intoxication, mais une réelle dépendance.

La dépendance au tabac une fois installée est une dépendance plus forte que celle concernant la cocaïne ou l'héroïne.

Tableau 1

Pourcentages des sujets présentant des signes de dépendance après 6 absorptions

Drogues - Pourcentage

Tabac - 86,5%
Cocaïne - 86%
Opiacées - 83%
Héroïne - 82%
Alcool - 54%
Amphétamines - 44%
Cannabis - 41%

De plus, le taux de succès d'abstinence à ces deux substances est bien meilleur que celui concernant la cigarette (Tableau 2).

Ceci confirme son important pouvoir addictif et la nécessité d'une aide au sevrage spécifique. C'est donc plus qu'une simple histoire de volonté.

Tableau 2

Taux de succès à 6 mois (Abstinence confirmée)

Dépendance Cocaïne - 50-60%
Dépendance Opioïdes (Héroïne) - 60%
Dépendance Alcool - 50%
Dépendance Nicotine - 30%

La dépendance psychique
Cette dépendance est essentiellement le fait des effets supposés de la cigarette par le fumeur. En effet, ce dernier utilise la cigarette comme un outil pour gérer certaines situations difficiles ou accompagner des états d'esprits particuliers (moments de stress, événements heureux...).
Il est très fréquent de rencontrer des fumeurs qui affirment être calmés par une pause cigarette lors d'un moment de stress par exemple. Ils sont persuadés que la cigarette a un effet anxiolytique. Lors du sevrage, ils devront apprendre à gérer ces situations sans la cigarette, il va donc falloir qu'ils reconstruisent un nouvel équilibre psychologique.

La dépendance environnementale
L'environnement du fumeur joue un rôle primordial pour comprendre les difficultés du sevrage. Ainsi, certains lieux ou certaines heures de la journée peuvent entraîner des envies de cigarettes : c'est classiquement la cigarette accompagnant le café. Une fois le sevrage en cours, il faudra trouver des solutions car le lien très fort unissant café et cigarette sera difficile à supprimer.


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Source
Avec l'aimable autorisation du Dr Laure BERENGUIER